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疫情專(zhuān)題
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對(duì)于每日健康狀況的調(diào)查問(wèn)卷(2020.3.21)5班

發(fā)布時(shí)間:2020-03-28 14:20:31 分類(lèi):其它

作者:在線(xiàn)調(diào)查 來(lái)源:jfshbx.cn

親愛(ài)的同學(xué)們,為切實(shí)做好學(xué)校開(kāi)學(xué)準(zhǔn)備的相關(guān)工作,請(qǐng)同學(xué)們從2月20日起在所在地進(jìn)行為期14天的居家隔離,并每天進(jìn)行健康打卡—即填寫(xiě)如下調(diào)查問(wèn)卷,請(qǐng)認(rèn)真填寫(xiě)相關(guān)內(nèi)容,保證如實(shí)填寫(xiě)。同時(shí)在學(xué)校沒(méi)有通知開(kāi)學(xué)時(shí)間前請(qǐng)不要提前返校,防控工作需要你我共同攜手,感謝你們的配合:
歡迎參加本次答題,這可能會(huì)耽誤您的2~3分鐘時(shí)間,我們會(huì)對(duì)問(wèn)卷結(jié)果進(jìn)行保密,請(qǐng)您放心回答。

Q1. 您的年齡(單選題)

    Q2. 您的學(xué)歷是(單選題)

      Q3. 您職業(yè)所屬行業(yè)?(單選題)

        Q4. 姓名(填空題)

          Q5. 班級(jí)(填空題)

            Q6. 學(xué)號(hào)(填空題)

              Q7. 今日體溫(單選題)

              • 正常

              • 低燒

              • 高燒

              Q8. 是否出現(xiàn)乏力、干咳、呼吸困難等癥狀(單選題)

              Q9. 家人體溫(單選題)

              • 正常

              • 低燒

              • 高燒

              Q10. 家人是否出現(xiàn)乏力、干咳、呼吸困難等癥狀(單選題)

              Q11. 是否與湖北省及周邊相關(guān)人員有過(guò)密切接觸(單選題)

              • 無(wú)

              Q12. 所在地區(qū)是否有任何與疫情相關(guān),值得注意的情況(單選題)

              • 無(wú)

              Q13. 如有第6條情況,請(qǐng)?jiān)敿?xì)敘述。沒(méi)有則填無(wú)(填空題)

                Q14. 現(xiàn)居家隔離地址(填空題)

                  Q15. 自己是否被醫(yī)學(xué)隔離或觀察(單選題)

                  Q16. 家人是否被醫(yī)學(xué)隔離或觀察(單選題)

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