Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 家庭月收入（單選題）
Q3. 工作年限（單選題）
Q4. 你來自哪個學院？（填空題）
Q5. 您是否有飲酒習慣？（單選題）
是
否
Q6. 第一次飲酒在什么時候？（單選題）
小學
初中
高中
大學
其他
Q7. 您的飲酒頻率是？（單選題）
每周一次
每月一次
經(jīng)常喝酒
偶爾情況下喝酒
Q8. 在您的家人中（單選題）
幾乎都飲酒
有一部分飲酒
極少數(shù)飲酒
沒有人飲酒
Q9. 您的同學朋友中（單選題）
幾乎都喝酒
少數(shù)幾個飲酒
沒有飲酒的
不太清楚
Q10. 您在校期間每月生活費是多少？（單選題）
900以下
900―1200
1200―1500
1500以上
Q11. 您飲酒的種類？（單選題）
啤酒
白酒
紅酒
葡萄酒
其他
Q12. 喝多少酒會感覺到醉？（11％的啤酒，600ml）（單選題）
一瓶
二瓶
三瓶以上
Q13. 您飲酒的主要原因？（單選題）
同學朋友聚會或生日聚會
心情不好
喜歡喝酒
無聊消遣
緩解壓力
他人影響
Q14. 你每月飲酒花費占月生活的多少？（單選題）
沒有
極少
有一定份額
很大一部分
Q15. 在您飲酒時（單選題）
從來沒有醉過
偶爾醉過
經(jīng)常醉
Q16. 醉酒后大腦是否清醒？（單選題）
是
否
Q17. 飲酒后的特征？（多選題）
心跳加快
臉部發(fā)紅
頭暈想吐
肚子疼痛
感冒發(fā)燒
沒有其他特征
Q18. 您認為飲酒有什么好處？（多選題）
放松心情
飲酒能讓聚會更盡興
可以促進朋友間的關(guān)系
無利無害
Q19. 您認為飲酒有什么壞處？（多選題）
影響身體健康
酒后大腦不受控制
飲酒誤事
無利無害
Q20. 您因為喝酒導致了哪些不良后果？（多選題）
逃課
沒有完成學習任務(wù)
產(chǎn)生人際矛盾
傷身體
其他
Q21. 飲酒后是否產(chǎn)生過下列那種行為？（如易怒易爆、酒后話嘮、痛哭流涕、嗜睡等）（單選題）
是
否
Q22. 您認為喝酒對學習有影響嗎？（單選題）
有影響
毫無影響
其他
Q23. 您認為飲酒后對您的身心健康是否有影響（如刺激大腦、致病等）（單選題）
有
無
Q24. 喝酒過后對自我情感和精神是否有影響？（單選題）
是
否
Q25. 您是否了解如何處理飲酒后的不良反應(yīng)？（單選題）
不了解
了解不多
比較了解
很了解
Q26. 對大學生飲酒的看法？（單選題）
飲酒傷身，不贊同
小飲怡情，適當飲酒
喝酒很快樂，贊同
Q27. 您覺得大學生可不可以喝酒？（單選題）
可以
不可以
