Q1. 請問您的性別（單選題）
Q2. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q3. 今天居住的詳細地址（填空題）
Q4. 職務（單選題）
園長
教師
保健醫(yī)生
保育員
廚工
保安
Q5. 目前所在地是（單選題）
湖北省
佛山市內
廣東省內非佛山的其他城市
國內其他省(含港澳臺)
國外
Q6. 您的地理位置：（填空題）
Q7. 您的健康情況和其他情況是否跟昨天一樣？(一鍵打卡，如果下列情況和昨天一樣選“是”)（單選題）
是
否
Q8. 今天居住所在村居或鎮(zhèn)街（填空題）
Q9. 姓名（填空題）
Q10. 你今天體溫多少℃（填空題）
Q11. 你今天的身體狀況（多選題）
良好
咳嗽
發(fā)燒
胸悶
其他癥狀
Q12. 是否有接觸史 (指未到湖北、溫州，但與來自湖北、溫州的人員有密切接觸。)（單選題）
是
否
Q13. 接觸史詳細情況：指未到湖北、溫州，狂與來自湖北、溫州的人員有密切接觸的情況。(詳細填寫：姓名+關系+性別+身體狀況，有幾個成員寫幾個成員。)（填空題）
Q14. 同居住成員的情況(填寫：姓名+關系+身體狀況，有幾個成員寫幾個成員。)（填空題）
Q15. 寒假期間有無外出（指離開佛山）（單選題）
是
否
Q16. 寒假離開佛山外出的地點（填空題）
Q17. 請選擇返回佛山日期：（填空題）
Q18. 是否有醫(yī)學觀察史(指居家隔離或集中隔離，其它自我隔離不算。)（單選題）
是
否
Q19. 備注（填空題）
Q20. 請留下您的聯(lián)系方式（填空題）
