Q1. 您的年級(jí)？（單選題）
Q2. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q3. 請(qǐng)問(wèn)您的周歲年齡是？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 班級(jí)（填空題）
Q6. 早上體溫是否正常？（單選題）
正常
異常
Q7. 晚上體溫是否正常？（單選題）
正常
異常
Q8. 有無(wú)咳嗽？（單選題）
有
無(wú)
Q9. 有無(wú)其他不適？（單選題）
有（請(qǐng)說(shuō)明）
無(wú)
Q10. 周?chē)巳褐校ê幼⌒^(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無(wú)
Q11. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者？（單選題）
有
無(wú)
Q12. 是否與確診病例接觸？（單選題）
有
無(wú)
Q13. 是否與境外返溫直系親屬（留學(xué)生）或其他境外返溫人員有接觸？（單選題）
有
無(wú)
