Q1. 您的文化程度？（單選題）
Q2. 您的性別？（單選題）
Q3. 您的年齡在（單選題）
Q4. 姓名（不準(zhǔn)寫學(xué)號(hào)）（填空題）
Q5. 目前學(xué)生身體狀況（多選題）
良好
咳嗽
發(fā)熱
氣喘
其他癥狀
Q6. 最近14天是否曾到過(guò)湖北、浙江溫州地區(qū)（單選題）
是
否
Q7. 最近14天是否接觸過(guò)出入湖北、浙江溫州地區(qū)人員（單選題）
是
否
Q8. 最近14天是否接觸過(guò)疑似或確診病例（單選題）
是
否
Q9. 近7天是否到達(dá)或途徑以下城市（多選題）
否
河南-南陽(yáng)
河南-駐馬店
河南-信陽(yáng)
江西-南昌
江西-九江
江西-上饒
湖南-岳陽(yáng)
湖南-邵陽(yáng)
湖南-婁底
安徽-阜陽(yáng)
Q10. 目前學(xué)生所在區(qū)域（單選題）
是，在莞
今天剛回東莞或在回東莞的路上
否，不在東莞
Q11. 與你同住的家庭成員，近14天是否有如下情況：（多選題）
到達(dá)湖北、浙江溫州地區(qū)
接觸過(guò)近14天出入過(guò)湖北、浙江溫州地區(qū)的人員
接觸過(guò)疑似病例或確診病例
疑似病例或確診病例
以上均無(wú)
Q12. 你目前所在城市（填空題）
Q13. 請(qǐng)寫出你的出發(fā)地，例如：湖南長(zhǎng)沙市（填空題）
Q14. 最近14日是否到過(guò)以下地區(qū)（多選題）
日本
韓國(guó)
伊朗
意大利
以上均無(wú)
