Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是什么？（單選題）
Q2. 您家庭背景？（單選題）
Q3. 您在職的職位是：（單選題）
Q4. 請(qǐng)選擇日期：（填空題）
Q5. 您的姓名：（填空題）
Q6. 是否外出（縣外流動(dòng)）（單選題）
是
否
Q7. 外出地點(diǎn)、外出時(shí)間、何時(shí)回來(lái)？（填空題）
Q8. 是否接觸疫情嚴(yán)重地區(qū)返鄉(xiāng)人員？（單選題）
是
否
Q9. 是否去過(guò)疫區(qū)？（單選題）
是
否
Q10. 上午您的體溫？填溫度（填空題）
Q11. 下午您的體溫？填溫度（填空題）
Q12. 今日您有無(wú)發(fā)燒、頭疼、咳嗽、呼吸困難、乏力等癥狀？（單選題）
有
無(wú)
Q13. 具體癥狀是什么？（填空題）
Q14. 您的家人有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、乏力等癥狀？（單選題）
有
無(wú)
