Q1. 您所居住地點(diǎn)事？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)？（單選題）
Q3. 您所在的職位是：（單選題）
Q4. 學(xué)生姓名（填空題）
Q5. 班內(nèi)學(xué)號(hào)：填寫(xiě)范例:? 5 ，說(shuō)明(1-9號(hào)只填一位整數(shù)）（填空題）
Q6. 你今天的身體狀況（多選題）
良好
咳嗽
發(fā)燒
胸悶
其他
Q7. 目前所在地（單選題）
湖北省
佛山市內(nèi)
廣東省內(nèi)非佛山市的其他城市
國(guó)內(nèi)其他?。ǜ郯呐_(tái)）
國(guó)外
Q8. 你的其他健康情況是否跟昨天一樣？（一鍵打卡，如果下面羅列的情況與昨天一樣，請(qǐng)選是，以下信息不需要填寫(xiě)。否則，請(qǐng)重新填寫(xiě)以下信息。）（單選題）
是
否
Q9. 我和誰(shuí)在一起（合并寫(xiě)在一起即可）（多項(xiàng)填空題）
姓名
關(guān)系
身體狀況
Q10. 是否有過(guò)接觸史（指未到湖北、溫州，但與來(lái)自湖北、溫州的人員有密切接觸）（單選題）
是（姓名、與本人關(guān)系、性別、接觸地點(diǎn)、身體狀況）
否
Q11. 是否有醫(yī)學(xué)觀察史（指居家隔離或集中隔離，其它自我隔離不用填寫(xiě)）（單選題）
是（何時(shí)何地進(jìn)行居家 或集中隔離，是否接收解除隔離告知書(shū)）
否
