Q1. 您的性別是？（單選題）

Q2. 您的年齡（單選題）

Q3. 您的月收入大概是？（單選題）

Q4. 請問您是近視眼嗎？（單選題）

• 是

• 否

Q5. 您佩戴眼鏡嗎？（包括隱形眼鏡）（單選題）

• 是

• 否

Q6. 您是從什么時候開始近視的？（單選題）

• 小學前

• 小學

• 初中

• 高中

• 天生

Q7. 您目前近視的程度（單選題）

• 75~250

• 251~350

• 351~450

• 451~550

• 550以上

Q8. 您佩戴眼鏡的時間多久了？（單選題）

• 一年

• 兩年

• 三年

• 三年以上

Q9. 您一般什么時候摘眼鏡？（多選題）

• 基本上不摘

• 上課

• 上網(wǎng)

• 看電視

• 其他

Q10. 以下哪些是您經(jīng)常會發(fā)生的狀況？（多選題）

• 長時間使用電子設備

• 躺著看書或長時間看書

• 昏暗燈光下看書或者強燈下看書

• 睡眠不足

Q11. 您的眼睛是否因為佩戴眼鏡而變形？（單選題）

• 是，很嚴重

• 是，較嚴重

• 是，輕微

• 否，沒變

Q12. 您覺得近視對您的生活及工作有影響嗎？（單選題）

• 沒影響

• 有一定影響

• 有很多影響

Q13. 您對您近視的原因及其相關的題了解嗎？（單選題）

• 了解

• 比較了解

• 不太了解

• 完全不了解

Q14. 您知道全國愛眼日是哪天嗎？（單選題）

• 知道

• 不知道

Q15. 您覺得影響近視的原因是什么？（多選題）

• 遺傳因素

• 長時間看電視上網(wǎng)

• 長時間看書學習

• 其他

Q16. 您平時是否注意對眼睛的保護？（單選題）

• 非常注意

• 比較注意

• 不太注意

• 完全不注意

Q17. 您平時如何保護眼睛？（多選題）

• 做眼保健操

• 使用藥物

• 長時間用眼后，適當休息放松眼睛

• 吃富含維生素的食物

• 減少長時間用眼看電子產(chǎn)品的次數(shù)

• 其他

Q18. 您認為近視能預防嗎？（單選題）

• 能

• 不能

Q19. 如果您覺得近視能預防，請問哪種方法您覺得最有效？（單選題）

• 養(yǎng)成做眼保健操的習慣

• 注意眼睛的衛(wèi)生狀況

• 多做室外活動，減少長時間用眼

• 使用藥物

• 保持適合的看書看手機距離

• 多吃富含維生素A的食物

• 長時間看書看手機后向遠處眺望