Q1. 您所居住地點(diǎn)事？（單選題）
Q2. 請(qǐng)問(wèn)您的周歲年齡是？（單選題）
Q3. 文化程度（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 人員類(lèi)別（單選題）
已復(fù)工
暫不復(fù)工
Q6. 三次測(cè)得體溫情況（填空題）
Q7. 情況匯報(bào)（填空題）
Q8. 上下班方式（單選題）
私家車(chē)
摩托車(chē)/電動(dòng)車(chē)/自行車(chē)
步行
公交車(chē)
共享單車(chē)/電動(dòng)車(chē)
拼車(chē)/出租車(chē)/滴滴
其他
Q9. 是否有接觸過(guò)2月10日以來(lái)有湖北、溫州旅居史（指來(lái)自湖北、溫州和去過(guò)湖北、溫州的人員）或本次疫情確診者（單選題）
沒(méi)有
有，但是在本次填寫(xiě)前已進(jìn)行了匯報(bào)
有，我要匯報(bào)新情況
Q10. 本人或一同居住人員2月10日起去過(guò)境外（單選題）
沒(méi)有
有，但是在本次填寫(xiě)前已進(jìn)行了匯報(bào)
有，我要匯報(bào)新情況
Q11. 一同居住人員（回韶后一同居住的家庭成員、親戚朋友、合租人員、保姆等）近期是否有接觸過(guò)2月10日以來(lái)有湖北、溫州旅居史（指來(lái)自湖北、溫州和去過(guò)湖北、溫州的人員）或本次疫情確診者（單選題）
沒(méi)有
有，但是在本次填寫(xiě)前已進(jìn)行了匯報(bào)
有，我要匯報(bào)新情況
Q12. 一同居住人員（回韶后一同居住的家庭成員、親戚朋友、合租人員、保姆等）近期有無(wú)發(fā)熱、干咳、胸悶、乏力等不適癥狀（單選題）
沒(méi)有
有，但是在本次填寫(xiě)前已進(jìn)行了匯報(bào)
有，我要匯報(bào)新情況
Q13. 本人或一同生活人員（回韶后一同居住的家庭成員、親戚朋友、合租人員、保姆等）是否隔離（單選題）
沒(méi)有
有，但是在本次填寫(xiě)前已進(jìn)行了匯報(bào)
有，我要匯報(bào)新情況
Q14. 近十四日有無(wú)發(fā)熱、干咳、胸悶、乏力等不適癥狀（單選題）
沒(méi)有
有，但是在本次填寫(xiě)前已進(jìn)行了匯報(bào)
有，我要匯報(bào)新情況
Q15. 本人或一同居住人員，是否有接觸過(guò)：2月10日以來(lái)，有境外旅居史的人員（單選題）
沒(méi)有
有，但是在本次填寫(xiě)前已進(jìn)行了匯報(bào)
有，我要匯報(bào)新情況
Q16. 填報(bào)當(dāng)日，上班期間外出情況（單選題）
沒(méi)有
有
Q17. 填報(bào)當(dāng)日，下班后（或周末休息）的外出情況（單選題）
直接回家，不出家門(mén)
買(mǎi)菜、生活用品等，后回家
有親戚朋友來(lái)訪(fǎng)，與他們聚會(huì)
外出吃飯、出行、游玩
其他
Q18. 職工存在其它與疫情方面相關(guān)的事項(xiàng)（單選題）
沒(méi)有
有，但是在本次填寫(xiě)前已進(jìn)行了匯報(bào)
有，我要匯報(bào)新情況
Q19. 我承諾以上填寫(xiě)的信息真實(shí)無(wú)誤（單選題）
是
