Q1. 您目前的工作年限（單選題）
Q2. 您的家庭月收入為（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 住戶地址（具體到門牌號(hào)）（填空題）
Q5. 上午體溫（填空題）
Q6. 下午體溫（填空題）
Q7. 是否咳嗽（單選題）
是
否
Q8. 是否氣促（單選題）
是
否
Q9. 是否乏力（單選題）
是
否
Q10. 是否接觸過(guò)新冠肺炎四類人員請(qǐng)如實(shí)勾選（多選題）
確診/疑似病例
密切接觸者
現(xiàn)居湖北/溫州者
湖北/溫州來(lái)穗人員及有湖北/溫州人員接觸史
無(wú)
Q11. 14天內(nèi)是否到過(guò)境外或與境外人士有接觸史（單選題）
是
否
Q12. 您的聯(lián)系方式（填空題）
