Q1. 您的學(xué)歷？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)是（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 今日到崗（到公司）（單選題）
是
否
Q5. 近期是否有出行計(jì)劃？（單選題）
是
否
Q6. 14日內(nèi)是否與中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域有過接觸（包括途徑、往返、停留、相關(guān)人員接觸等）？ （1） 國內(nèi)：境內(nèi)高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)：吉林省吉林市：舒蘭市、豐滿區(qū)。境內(nèi)中風(fēng)險(xiǎn)區(qū)：吉林省吉林市：船營區(qū)、昌邑區(qū)，湖北省武漢市：東西湖區(qū)，遼寧省沈陽市：蘇家屯區(qū)。 （2） 國外：韓國、日本、法國、德國、西班牙、美國、伊朗、意大利、瑞士、英國、挪威、瑞典、比利時(shí)、荷蘭、丹麥、奧地利。 從境外或境內(nèi)中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)回來的人員抵達(dá)蘇州7日做好核酸和血清抗體檢測，并做好單位與社區(qū)的報(bào)備。（單選題）
是
否
Q7. 接觸方式（單選題）
途徑
往返
停留
相關(guān)人員接觸，與接觸者關(guān)系
Q8. 哪個(gè)疫情中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域？（填空題）
Q9. 今日同戶居住人員體溫均為正常（單選題）
是
否
Q10. 現(xiàn)居住住址（填空題）
Q11. 所屬街道（社工委）社區(qū)（填空題）
Q12. 是否已向社區(qū)報(bào)備（單選題）
是
否
Q13. 是否解除觀察（單選題）
是
否
Q14. 解除觀察是否經(jīng)社區(qū)確認(rèn)（單選題）
是
否
Q15. 14日內(nèi)與疑似或確診病例人員接觸（單選題）
是
否
Q16. 接觸日期（填空題）
Q17. 現(xiàn)居住住址（填空題）
Q18. 所屬街道（社工委）社區(qū)（填空題）
Q19. 是否已向社區(qū)報(bào)備（單選題）
是
否
Q20. 是否解除觀察（單選題）
是
否
Q21. 解除觀察是否經(jīng)社區(qū)確認(rèn)（單選題）
是
否
Q22. 7日內(nèi)是否離開過蘇州？（單選題）
是
否
Q23. 外出原因（填空題）
Q24. 離開蘇州時(shí)間（填空題）
Q25. 去了哪些地方？（填空題）
Q26. 返回時(shí)間（填空題）
Q27. 返回后是否重新申請(qǐng)?zhí)顖?bào)“蘇城碼”信息？（單選題）
是
否
Q28. 返回后“蘇城碼”顏色（單選題）
綠色
黃色
紅色
Q29. 家庭住址（填空題）
Q30. 所屬街道（社工委）社區(qū)（填空題）
Q31. 是否已向社區(qū)報(bào)備（單選題）
是
否
Q32. 是否解除觀察（單選題）
是
否
Q33. 您的健康情況（單選題）
正常
異常 （請(qǐng)?zhí)顚懢唧w癥狀）
Q34. 目前已在蘇州（單選題）
是
否
Q35. 目前在哪個(gè)城市？（填空題）
Q36. 未返蘇原因（填空題）
Q37. 預(yù)計(jì)返蘇日期（填空題）
Q38. 7日內(nèi)同戶居住人員是否離開蘇州？（單選題）
是
否
Q39. 同戶居住人員去了哪里？（填空題）
Q40. 同戶居住人員離蘇日期（填空題）
Q41. 同戶居住人員是否返蘇？（單選題）
是
否
Q42. 同戶居住人員返蘇日期（填空題）
Q43. 解除觀察是否經(jīng)社區(qū)確認(rèn)（單選題）
是
否
Q44. 出行地點(diǎn)（包括途徑地點(diǎn)）（填空題）
Q45. 出行方式（單選題）
自駕
公共交通工具
Q46. 計(jì)劃出行時(shí)間（填空題）
Q47. 計(jì)劃返回時(shí)間（填空題）
Q48. 接觸日期（填空題）
Q49. 采取的措施（填空題）
Q50. 您已申請(qǐng)?zhí)K城碼（單選題）
是
否
Q51. 您今日的蘇城碼是什么顏色？（單選題）
綠色
黃色
紅色
Q52. 聯(lián)系電話（填空題）
