Q1. 您的職位？（單選題）
Q2. 您家庭背景是？（單選題）
Q3. 你現(xiàn)在處于哪個(gè)年齡段？（單選題）
Q4. 請(qǐng)選擇日期：（填空題）
Q5. 所在班級(jí)（單選題）
小?。?）班
小?。?）班
小?。?）班
小?。?）班
小?。?）班
小?。?）班
Q6. 幼兒姓名（填空題）
Q7. 前一天晚上體溫是否正常（單選題）
正常
異常（請(qǐng)說明）
Q8. 今天早上體溫是否正常（單選題）
正常
異常（請(qǐng)說明）
Q9. 有無咳嗽（單選題）
無
有（請(qǐng)說明）
Q10. 有無其他不適（單選題）
無
有（請(qǐng)說明）
Q11. 周圍人群中(含居住小區(qū))有無2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者。(如果有請(qǐng)說明詳細(xì)住址和發(fā)生時(shí)間)（單選題）
無
有
其他（請(qǐng)說明）
Q12. 同住人員有無出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者。(如果有請(qǐng)描述患者姓名與申報(bào)人關(guān)系及診療情況、發(fā)生時(shí)間。)（單選題）
無
有
其他（請(qǐng)說明）
Q13. 是否與確診病例接觸過（單選題）
否
是
Q14. 請(qǐng)確認(rèn)以上信息所填是否屬實(shí)，確認(rèn)人（單選題）
是
否
Q15. 您的地理位置：（填空題）
