Q1. 您的實足年齡是：（單選題）
Q2. 您的家居住地是？（單選題）
Q3. 家庭背景是？（單選題）
Q4. 上午體溫是否正常?（單選題）
正常
其他_____
Q5. 下午體溫是否正常?（單選題）
正常
其他____
Q6. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q7. 有無其他不適（單選題）
有
無
Q8. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q9. 如有請說明并填寫詳細(xì)地址(若沒有請寫“無”)（填空題）
Q10. 發(fā)生時間(若沒有請寫“無”)（填空題）
Q11. 周圍人群中(含居住小區(qū))2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者?（單選題）
有
無
Q12. 請?zhí)顚懟颊咝彰⑴c申報人關(guān)系及診治情況(若沒有請寫“無”)（填空題）
Q13. 發(fā)生時間(若沒有請寫“無”)（填空題）
Q14. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q15. 接觸的時間(若沒有請寫“無”)（填空題）
Q16. 3月份以后有沒有境外回國或與境外回國人員接觸?（單選題）
有
無
Q17. 如有，什么時候從哪里回來?(若沒有填無)（填空題）
