Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您的年齡（單選題）
Q3. 您的職位：（單選題）
Q4. 你認為自己主要從原生家庭中繼承了什么？（多選題）
A.言談舉止、生活習慣
B.價值觀、愛情觀
C.待人接物方式、做事的方式方法
D.特長或技能
E.其他
Q5. 你認為原生家庭對你的影響，使你與什么人相處影響較大？（多選題）
A.伴侶
B.子女
C.父母
D.朋友
E.其他
Q6. 你是否曾因為家庭給你施加的壓力過大而有時覺得有點自卑？（單選題）
是 要想做的比別人好才覺得踏實安全
否 家庭沒有給我施加壓力
否 家庭給了我壓力，我照樣能完成，不自卑
Q7. 你認為自己的原生家庭有哪些不良特點?（多選題）
A.過度施壓，對孩子要求太高
B.過度保護孩子、溺愛
C.很少遵從我的意愿、缺少自由
D.對孩子關注度較少，放任自流
E.父母經(jīng)常吵架，關系不和諧
F.父母與孩子之間缺乏溝通與交流
H.其他，請說明其他缺點
Q8. 您有與自己原生家庭里的成員溝通過這方面的問題嗎？（單選題）
A.有認真溝通過并得到一些改善
B.嘗試溝通過收到了反饋
C.嘗試溝通并收獲了并不理想的反饋
D.沒有嘗試溝通
Q9. 當父母之間發(fā)生矛盾時，你會（） ?（單選題）
A.冷眼旁觀，感覺家里無愛，情親冷淡 ?
B.感到很傷心，羨慕別人和睦的家庭
C.主動勸解，調和關系，覺得家家有本難念的經(jīng)，時有矛盾可以理解 ?
D.加入爭吵，覺得家人無理取鬧，對他們感到失望可笑
Q10. 原生家庭對你目前為止造成過的影響主要有哪些方面（）（多選題）
A.學習方面 ?
B.生活起居方面
C.心理情感方面
D.對自己以及他人的評價判斷與認識方面
E.對自己人生規(guī)劃與價值觀方面
?F.與人交往方面
G.性格方面
Q11. 你認為自己的性格形成和原生家庭有關系嗎？（單選題）
A.有很大關系
B.有部分關系
C.基本沒有關系
D.毫無關系
Q12. 你認為自己哪些性格來自原生家庭？（多選題）
A.充滿自信，不畏懼別人的目光
B.充滿正能量，懂得關心別人
C.對生活滿懷熱情
D.對周遭的事物，保持寬容的心態(tài)
E.擁有良好的學習，生活習慣
F.缺失安全感
G.容易自卑
H.自我保護意識強烈
I.完美主義，努力到焦慮
J.對婚姻和愛情缺乏信心
K.恐懼跟人建立過于親密的關系
L.其他
Q13. 在做問卷以前，您意識到原生家庭對自己的影響了嗎？（單選題）
A.充分意識到
B.有一定意識
C.基本沒有意識
D.不好說
Q14. 你是否認同原生家庭對于孩子的影響是一輩子的，幾乎無法改變的？（單選題）
不認同 可以通過學習生活工作中的經(jīng)驗而改變
認同 幾乎無法改變
