Q1. 你所在的年級(jí)（單選題）
Q2. 請(qǐng)問(wèn)您的年齡有多大？（單選題）
Q3. 您所在的職位是：（單選題）
Q4. 你的姓名（填空題）
Q5. 體溫是否正常（早、晚），異常請(qǐng)說(shuō)明情況。（單選題）
正常
異常
Q6. 有無(wú)咳嗽或其他異常情況？（如有，請(qǐng)說(shuō)明具體情況）（單選題）
有
無(wú)
Q7. 周?chē)巳海ê幼⌒^(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無(wú)
Q8. 家人/同住人員有無(wú)出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者？如有，請(qǐng)描述患者姓名、診治情況、與你的關(guān)系（單選題）
有
無(wú)
Q9. 是否接觸過(guò)來(lái)自湖北新肺本地病例持續(xù)發(fā)病區(qū)的發(fā)熱或呼吸道癥狀的患者？（單選題）
接觸過(guò)
未接觸
Q10. 是否與確診病例接觸？如是，請(qǐng)說(shuō)明接觸的時(shí)間（單選題）
是
否
Q11. 近期有無(wú)去過(guò)湖北新型肺炎本地病例持續(xù)發(fā)病區(qū)（單選題）
去過(guò)
未去過(guò)
Q12. 你的健康二維碼是（單選題）
綠色
黃色
紅色
Q13. 你是否需要學(xué)校統(tǒng)一采購(gòu)口罩，如需要請(qǐng)?zhí)顚?xiě)采購(gòu)數(shù)量。（單選題）
需要
不需要
