Q1. 您的情感狀況？（單選題）
Q2. 您的年級是？（單選題）
Q3. 您的學(xué)歷水平？（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 所在班級：（填空題）
Q6. 您當(dāng)前所在的地區(qū):（填空題）
Q7. 計劃回成都時間：（填空題）
Q8. 預(yù)計返校時的交通方式（多選題）
飛機(jī)
火車
大巴
自駕
當(dāng)前在家
Q9. 最近14天內(nèi)，您和家人是否有與湖北、武漢或者國內(nèi)疫情較重地區(qū)與之關(guān)聯(lián)來川的人接觸？（多選題）
是
否
Q10. 最近14天內(nèi)，您和家人是否接觸過有新型冠狀病毒感染的肺炎病例？（多選題）
是
否
Q11. 最近兩周與您密切接觸者是否有以下現(xiàn)象：（多選題）
感冒
發(fā)燒
咳嗽
疑似新型冠狀病毒肺炎
確診新型冠狀病毒肺炎
均無
Q12. 最近兩周您自己是否有以下現(xiàn)象：（多選題）
感冒
發(fā)燒
咳嗽
疑似新型冠狀病毒肺炎
確診新型冠狀病毒肺炎
均無
Q13. 最近兩周是否有湖北旅行史：（多選題）
有
無
Q14. 是否有隔離、疑似、確診？（多選題）
是
否
Q15. 居家防疫天數(shù)？（填空題）
Q16. 未返蓉原因？（填空題）
