Q1. 請問您的性別是什么？（單選題）
Q2. 您的生源地？（單選題）
Q3. 幼兒姓名:（填空題）
Q4. 家庭成員是否接觸過疫情防控重點地區(qū)高危人群（多選題）
是
否
Q5. 是否存在咳嗽、胸悶、感冒等身體不適（多選題）
是
否
Q6. 是否去過疫情防控重點地區(qū)（多選題）
是
否
Q7. 是否接觸過疫情防控重點地區(qū)高危人群（多選題）
是
否
Q8. 家庭成員是否存在發(fā)燒、咳嗽、胸悶感冒等身體不適（填空題）
Q9. 家庭成員是否有去過疫情防控重點區(qū)域（多選題）
是
否
Q10. 幼兒體溫:（填空題）
Q11. 目前在佛山的選“佛山”，不在佛山的選“其他”，并在橫線上寫明目前地點“**市**鎮(zhèn)”。（多選題）
已在佛山
其他(地方)
Q12. 計劃返回佛山時間（多選題）
已在佛山
其他
Q13. 您的手機號（填空題）
