Q1. 您(被調(diào)查者)的性別:（單選題）
Q2. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q3. 門店信息：（多項填空題）
員工姓名：
連鎖名稱：
門店名稱:
Q4. 患者姓名：（填空題）
Q5. 患者手機號碼：（填空題）
Q6. 患者人群分類（單選題）
貧血類
胃病類
肝膽類
心腦類
Q7. 貧血類患者主訴癥狀（多選題）
頭暈
記憶力減退，精神不集中
面色蒼白
匙狀指甲
發(fā)質(zhì)干枯易斷
月經(jīng)量少，色淡
月經(jīng)量大
睡眠質(zhì)量差
手腳冰涼
體力下降，易疲勞
心慌，心悸
Q8. 胃病類患者主訴（多選題）
胃痛
反酸
呃逆
惡心
胃脹
Q9. 肝膽類患者主訴？（多選題）
兩肋脹痛
舌苔黃膩
舌質(zhì)紅
口苦、口臭
面黃，眼黃
Q10. 心血管類患者癥狀主訴？（多選題）
心悸
胸悶
氣短
乏力
自汗
心絞痛
Q11. 患者是否愿意參加定期舉辦的患者會（單選題）
是
否
Q12. 請您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
