Q1. 請(qǐng)問您的性別是？（單選題）
Q2. 你所在的年級(jí)（單選題）
Q3. 長(zhǎng)過痘痘或毛發(fā)倒生后的部位會(huì)留下深棕色/黑色的印記：（單選題）
從不
有時(shí)會(huì)
經(jīng)常會(huì)
總是這樣
我從沒長(zhǎng)過痘痘或倒生的毛發(fā)
Q4. 被割傷后，棕色的印記（不是新愈合時(shí)粉色的疤）會(huì)殘留多久：（單選題）
我不會(huì)留下棕色的疤痕
1周
幾周
好幾個(gè)月
Q5. 當(dāng)你懷孕、服用口服避孕藥丸或其他荷爾蒙替代類藥物時(shí)，臉上會(huì)長(zhǎng)出多少深色斑點(diǎn)：（單選題）
沒有
1個(gè)
少量
很多
這個(gè)問題不適用于我（因?yàn)槲沂悄行?、或者我從未懷孕或服過以上藥物、或者我不確認(rèn)是否有斑點(diǎn)）
Q6. 你的上唇或面頰有深色斑點(diǎn)/塊嗎？或者曾經(jīng)有，你通過一些方法把它們除去了：（單選題）
沒有
我不確定
是的，它們現(xiàn)在（曾經(jīng)）比較明顯
是的，它們現(xiàn)在（曾經(jīng)）非常明顯
Q7. 日曬之后斑點(diǎn)會(huì)加深嗎：（單選題）
我沒有深色斑點(diǎn)
無法確定
有點(diǎn)加深
變深很多
我整天都涂防曬霜從不直接接觸陽光（如果是因?yàn)槟闾貏e擔(dān)心或曾經(jīng)被曬出斑來才這樣做，請(qǐng)選D）
Q8. 你的面部皮膚曾經(jīng)被診斷為有色素沉積、或有淺/深棕/灰色斑：（單選題）
沒有
有一次，但后來消失了
是的
是的，而且狀況嚴(yán)重
無法確認(rèn)
Q9. 后背或手臂是否有或者曾經(jīng)有小的棕色斑點(diǎn)（雀斑或曬斑）：（單選題）
沒有
有一些（1-5個(gè)）
有很多（6-15個(gè)）
非常多（16個(gè)以上）
Q10. 幾個(gè)月來第一次曬太陽（例如剛?cè)氪夯蛉胂模つw感覺：（單選題）
灼熱
灼熱然后變黑
直接變黑
我的膚色已經(jīng)很深了，我也分不清這樣是否會(huì)變得更深
Q11. 連續(xù)數(shù)天暴露于陽光下：（單選題）
灼熱甚至起泡，但我的膚色沒有什么變化
膚色變深了一點(diǎn)
膚色變深了很多
我的膚色已經(jīng)很深了，我也分不清這樣是否會(huì)變得更深
不確定（如果近期沒有，可以回憶一下小時(shí)候的經(jīng)歷）
Q12. 日曬有沒有引起雀斑（一種直徑1-2mm，大頭針的針尖大小的平滑的棕色斑點(diǎn)）（單選題）
不，我從沒長(zhǎng)過雀斑
每年長(zhǎng)出一些新的
經(jīng)常長(zhǎng)出新的
我的膚色已經(jīng)很深了，看不出是否新長(zhǎng)了雀斑
從不曬太陽
Q13. 你的父母中有人長(zhǎng)雀斑嗎？如果有，請(qǐng)描述程度。如果僅有一方有，請(qǐng)按其程度選擇。如果兩方都有，請(qǐng)根據(jù)雀斑更多的那一方的情況選擇：（單選題）
沒有
有一些
臉上有很多
臉上、前胸、后背、頸脖肩膀都有很多
不確定
Q14. 你的天然發(fā)色是：（單選題）
金發(fā)
棕色
黑色
紅色
Q15. 家庭的直系親屬中是否有黑素瘤病史：（單選題）
沒有
有一個(gè)人
一人以上
我自己有黑素瘤病史
不確定
Q16. 請(qǐng)寫出您的意見與建議（填空題）
