Q1. 你是（單選題）
Q2. 請問您的周歲年齡是？（單選題）
Q3. 今日日期（填空題）
Q4. 幼兒班級（單選題）
大一班
大二班
中一班
中二班
小一班
小二班
Q5. 幼兒姓名（填空題）
Q6. 長期缺勤原因（單選題）
事假
病假
其他原因
Q7. 填表人（家長）（單選題）
爸爸
媽媽
Q8. 幼兒目前所在地（例如:青島）（填空題）
Q9. 自5月15日以來，是否從外省返回青島？（單選題）
是
否
Q10. 幼兒身體狀況（單選題）
健康
異常
Q11. 與幼兒共居的家屬身體狀況（單選題）
健康
異常
Q12. 第1類.幼兒是否屬于“曾是確診病例、疑似病例、無癥狀感染病例的”？（單選題）
是
否
Q13. 第2類.幼兒是否屬于“跟確診病例、疑似病例或無癥狀感染病例人群有過密切接觸的”？（單選題）
是
否
Q14. 第3類.幼兒是否屬于“所在城市小區(qū)、農(nóng)村居住區(qū)有曾是確診病例、疑似病例、無癥狀感染病例的情形，而居住區(qū)被整體封閉的”？（單選題）
是
否
Q15. 第4類.幼兒是否屬于“近14天內(nèi)有過發(fā)熱癥狀（37.3℃以上）且未痊愈的”？（單選題）
是
否
Q16. 第5類.近21天內(nèi)，幼兒及其家庭成員是否屬于“與境外或湖北省旅行史和人員接觸史的”？（單選題）
是
否
Q17. 我承諾以上填寫信息均真實無誤（請將該內(nèi)容輸入下方橫線處）（填空題）
Q18. 聯(lián)系方式（填空題）
