Q1. 您的家庭背景情況是？（單選題）
Q2. 請(qǐng)問(wèn)您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 職務(wù)（填空題）
Q5. 類別（單選題）
6-2
6-1
7
1
2
3
4
Q6. 隔離地點(diǎn)（填空題）
Q7. 返回后活動(dòng)軌跡：（填空題）
Q8. 返程方式（單選題）
火車、高鐵
飛機(jī)
自駕
其他
Q9. 開始隔離時(shí)間：（填空題）
Q10. 隔離天數(shù)（填空題）
Q11. 返程時(shí)間是否確定（單選題）
是
否
Q12. 返程時(shí)間：（填空題）
Q13. 返回之前所在地:（填空題）
Q14. 現(xiàn)在是否在工作屬地（單選題）
是
否
Q15. 現(xiàn)所在地:（填空題）
Q16. 春節(jié)期間是否前往湖北省（單選題）
是
否
Q17. 1月17日以來(lái)是否接觸過(guò)武漢回并、疑似、確診病例人員（單選題）
是
否
Q18. 密切接觸人員、外地返回正在隔離人員是否已向所在社區(qū)報(bào)告（單選題）
是
否
無(wú)接觸
Q19. 所住小區(qū)是否因發(fā)現(xiàn)疑似或確診病例已封閉（單選題）
是
否
Q20. 今日是否有發(fā)熱、咳嗽癥狀（單選題）
是
否
Q21. 目前身體狀況（單選題）
良好
其他
Q22. 您的手機(jī)號(hào)（填空題）
