Q1. 您的性別：（單選題）
Q2. 您所居住地點事？（單選題）
Q3. 請問您的周歲年齡是？（單選題）
Q4. 學(xué)院（單選題）
信息學(xué)院
Q5. 班級（單選題）
信1701-3班
Q6. 早晨體溫(單位：°)（填空題）
Q7. 中午體溫(單位：°)（填空題）
Q8. 是否與新冠肺炎確診病例或疑似病例密切接觸？（單選題）
是
否
Q9. 是否為新冠肺炎確診病例或疑似病例？（單選題）
是
否
Q10. 同住人員體溫（填空題）
Q11. 同住人員是否與新冠肺炎確診病例或疑似病例密切接觸？（單選題）
是
否
Q12. 同住人員是否為新冠肺炎確診病例或疑似病例？（單選題）
是
否
Q13. 同住人員最近一周是否有從國外返家居住情況（單選題）
是
否
Q14. 居住地點與昨天是否有變化？（單選題）
是
否
Q15. 居住地變動原因？（沒有填無）（填空題）
Q16. 填報日期（填空題）
Q17. 輔導(dǎo)員（填空題）
