Q1. 您的情感狀況？（單選題）
Q2. 家庭背景是？（單選題）
Q3. 填報(bào)日期(多項(xiàng)填空題*必答)（填空題）
Q4. 您的姓名(填空題*必答)（填空題）
Q5. 您的性別是？(單選題*必答)（單選題）
男
女
Q6. 所在班級(jí)：（填空題）
Q7. 您目前的地區(qū)（常住地址）(下拉填空題*必答)（多項(xiàng)填空題）
所在地區(qū)：
街道地址:
Q8. 您當(dāng)天的體溫(單選題*必答)（單選題）
正常37.3°C以下
低熱37.3~37.9°C
中熱38~39°C
高熱39°C以上
Q9. 您的身體健康狀況（可選1個(gè)及多個(gè)答案）(多選題*必答)（多選題）
沒有出現(xiàn)癥狀
有感冒樣癥狀：乏力、頭痛、發(fā)燒等
喘憋、呼吸急促
惡心、嘔吐、腹瀉
咳嗽或胸悶
結(jié)膜炎（紅眼病樣表現(xiàn)：眼睛澀、紅、分泌物）
Q10. 是否有下列情況（多選題）
14天內(nèi)曾居住或前往疫情高發(fā)地
兩周內(nèi)有與確診患者接觸
沒有上述情況
Q11. 您的地理位置:（填空題）
Q12. 請(qǐng)您留下您的手機(jī)號(hào)（填空題）
