Q1. 文化程度（單選題）
Q2. 您的職業(yè)？（單選題）
Q3. 請選擇日期：（填空題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 共同生活的家庭成員是否有發(fā)熱、咳嗽或呼吸困難等癥狀（單選題）
是
否
Q6. 體溫（填空題）
Q7. 有無發(fā)熱、咳嗽或有呼吸困難癥狀的（單選題）
有
無
Q8. 請選擇城市:（填空題）
Q9. 有無4月8日（含）后從湖北（除武漢）回來的（單選題）
有
無
Q10. 有無從武漢回來的（單選題）
有
無
Q11. 有無3月1日后與湖北來淮人員及淮安確診病例密切接觸者（單選題）
有
無
Q12. 是否3月1日后從疫情嚴(yán)重國家（24個）入境淮安的（單選題）
是
否
Q13. 請您留下您的手機(jī)號（填空題）
