Q1. 您家庭每個(gè)月的經(jīng)濟(jì)收入在會(huì)出現(xiàn)透支嗎？（單選題）
Q2. 你是（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 今日上午體溫（填空題）
Q5. 今日下午體溫（填空題）
Q6. 填寫(xiě)時(shí)間、地點(diǎn)和接觸人員病癥情況（如2月11日，3：12-5：35，與朋友張三在家打牌，期間發(fā)現(xiàn)張三存在咳嗽發(fā)熱等情況）（填空題）
Q7. 當(dāng)前所在位置（寫(xiě)到門(mén)牌號(hào)）（填空題）
Q8. 本人今日是否有感冒發(fā)燒、咳嗽乏力等癥狀（單選題）
有
沒(méi)有
Q9. 填寫(xiě)詳細(xì)情況（填空題）
Q10. 親屬是否存在咳嗽頭疼發(fā)熱等相關(guān)癥狀（單選題）
有
沒(méi)有
Q11. 今日晚上體溫（填空題）
Q12. 本人今日是否去過(guò)公共場(chǎng)所，如超市、車(chē)站等（單選題）
有
沒(méi)有
Q13. 填寫(xiě)時(shí)間、場(chǎng)所及個(gè)人活動(dòng)情況。（如2月11日，3：12-5：35，開(kāi)私家車(chē)前往超市購(gòu)置生活用品，期間全程戴口罩，與收銀員等人保持2米以上距離）（填空題）
Q14. 本人今日是否與確診或疑似人員有過(guò)接觸（單選題）
有
沒(méi)有
Q15. 填寫(xiě)家屬關(guān)系，病癥反應(yīng)及近期活動(dòng)情況（如，姐姐，曾于1月18日在黃岡活動(dòng)，近期居家隔離，目前存在頭疼發(fā)熱癥狀）（填空題）
Q16. 所在村莊、小區(qū)或接觸的其他小區(qū)是否有新增確診疑似病例（單選題）
有
沒(méi)有
Q17. 填寫(xiě)詳細(xì)情況（填空題）
Q18. 本人是否有思想波動(dòng)、心理不適等癥狀（單選題）
有
沒(méi)有
Q19. 填寫(xiě)詳細(xì)情況（填空題）
Q20. 有無(wú)其他需要匯報(bào)的情況（填空題）
Q21. 非常感謝您的填寫(xiě)，您有什么建議都可以填進(jìn)下框內(nèi)（填空題）
