Q1. 請問您的性別（單選題）
Q2. 您家庭平均月收入大概多少（單選題）
Q3. 幼兒姓名（填空題）
Q4. 所在班級（單選題）
雛雁一班
雛雁二班
雛雁三班
雛雁四班
青雁一班
青雁二班
青雁三班
青雁四班
青雁五班
飛雁一班
飛雁二班
飛雁三班
飛雁四班
飛雁五班
飛雁六班
飛雁七班
飛雁八班
Q5. 幼兒身份證號（填空題）
Q6. 家庭地址（詳細(xì)）（填空題）
Q7. 是否在3月14日前已交行程碼、健康碼截圖（單選題）
是
否
Q8. 寒假旅居史（單選題）
一直在中旗
出過市外
Q9. 寒假旅居地 （有，需在下面填寫**省**市**區(qū)，時間）（單選題）
無
有
Q10. 寒假旅居地風(fēng)險等級（單選題）
中高風(fēng)險
中高風(fēng)險設(shè)市區(qū)低風(fēng)險等級
低風(fēng)險
無
Q11. 何時返中旗（單選題）
返中旗時間
仍在市外
無
Q12. 返回交通工具（單選題）
自駕
飛機(jī)
火車
長途汽車
無
Q13. 返回后是否向社區(qū)報備（單選題）
是
否
無
Q14. 返回后防控措施（單選題）
集中隔離
居家觀察
無措施
無
Q15. 做了幾次核酸檢測（說明時間及檢測結(jié)果）（單選題）
1
2
3
無
Q16. 到3月14日開學(xué)時，孩子居家健康監(jiān)測是否已滿14天（單選題）
是
否
無
Q17. 您的聯(lián)系方式（填空題）
