Q1. 您的年級(jí)：（單選題）

Q2. 家庭月人均收入（單選題）

Q3. 班級(jí)（填空題）

Q4. 你就讀班級(jí)學(xué)科教師是否向你的家長(zhǎng)索要或接受你家長(zhǎng)贈(zèng)送的禮品禮金、有價(jià)證券和支付憑證等財(cái)物；（填空題）

Q5. 你就讀班級(jí)學(xué)科教師是否有參加你及你家長(zhǎng)安排的可能影響考試、考核評(píng)價(jià)的宴請(qǐng)；（填空題）

Q6. 你就讀班級(jí)學(xué)科教師是否有參加由你及家長(zhǎng)安排支付費(fèi)用的旅游、健身休閑等娛樂(lè)活動(dòng)；（填空題）

Q7. 你就讀班級(jí)學(xué)科教師是否有存在讓學(xué)生及家長(zhǎng)支付或報(bào)銷(xiāo)應(yīng)由教師本人或親屬承擔(dān)的費(fèi)用；（填空題）

Q8. 你就讀班級(jí)學(xué)科教師是否有通過(guò)向你推銷(xiāo)圖書(shū)、報(bào)刊、生活用品、社會(huì)保險(xiǎn)等商業(yè)服務(wù)獲取回扣的；（填空題）

Q9. 你就讀班級(jí)學(xué)科教師是否有利用職務(wù)之便謀取不正當(dāng)利益的其他行為；（填空題）

Q10. 你就讀學(xué)校是否有組織、要求學(xué)生參加有償補(bǔ)課；（填空題）

Q11. 你就讀學(xué)校是否與校外培訓(xùn)機(jī)構(gòu)聯(lián)合進(jìn)行有償補(bǔ)課；（填空題）

Q12. 你就讀學(xué)校是否為校外培訓(xùn)機(jī)構(gòu)有償提供教育教學(xué)設(shè)施或?qū)W生信息；（填空題）

Q13. 你就讀班級(jí)學(xué)科教師是否有組織、推薦和誘導(dǎo)學(xué)生參加校內(nèi)外有償補(bǔ)課；（填空題）

Q14. 你就讀班級(jí)學(xué)科教師是否有參加校外培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或由其他教師、家長(zhǎng)、家長(zhǎng)委員會(huì)組織的有償補(bǔ)課；（填空題）

Q15. 上面問(wèn)題若填寫(xiě)“有”，則請(qǐng)你詳細(xì)描述；如教師姓名、培訓(xùn)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、地點(diǎn)等（填空題）

Q16. 你就讀學(xué)校是否有組織學(xué)生參加違規(guī)競(jìng)賽；（填空題）

Q17. 你就讀班級(jí)學(xué)科教師是否有組織、推薦和誘導(dǎo)學(xué)生參加違規(guī)競(jìng)賽；（填空題）

Q18. 聯(lián)系電話(huà)（填空題）