Q1. 您的性別：（單選題）
Q2. 您的學歷（單選題）
Q3. 您孩子的姓名（填空題）
Q4. 您孩子的班級是（單選題）
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Q5. 您的姓名（填空題）
Q6. 您是孩子的（單選題）
爸爸
媽媽
其他
Q7. 日常您與孩子的關系？（單選題）
關系融洽
關系平淡
關系疏遠
有沖突
Q8. 日常孩子是否會跟您溝通交流嗎？（單選題）
有什么事情，孩子都會主動說
有要緊事，孩子會說
家長問到，孩子會說
孩子不會跟家長說
Q9. 請問您和孩子有共同話題嗎？（單選題）
有比較多的共同話題
有一些共同話題
能找到共同話題
完全沒有共同話題
Q10. 請問您了解孩子的興趣愛好嗎？（單選題）
了解，自己跟孩子一起參與
了解，不過自己沒怎么參與
知道一些
不了解
Q11. 請問您滿意孩子的日常表現(xiàn)嗎？（單選題）
滿意，原因：
比較滿意，原因：
基本接受，原因：
不認可，原因：
Q12. 開學后，孩子適應學校生活了嗎？（單選題）
已經(jīng)適應
不適應，不適應的方面有：
不清楚孩子的適應情況
Q13. 近來，孩子的情緒平穩(wěn)嗎？（單選題）
平穩(wěn)
情緒有一些起伏
情緒起伏大
前段時間情緒有起伏，現(xiàn)在已經(jīng)平靜下來了
Q14. 有沒發(fā)現(xiàn)孩子有用利物割手腕等自殘的行為？（單選題）
孩子沒有自殘行為
孩子有自殘行為
Q15. 請問您是怎么知道孩子自殘的？（單選題）
孩子主動告知
家人偶然發(fā)現(xiàn)
他人告知
其他
Q16. 孩子自殘的次數(shù)（單選題）
一次
兩次
多次
不清楚
Q17. 新學期，您覺得您的孩子最需要做出改變的是：（單選題）
孩子不需要改變，保持現(xiàn)狀就好
孩子最需要做出改變的地方是：
Q18. 您的手機號（填空題）
