Q1. 您的性別：（單選題）
Q2. 學(xué)歷：（單選題）
Q3. 您目前的工作年限（單選題）
Q4. 銀屑病類型（單選題）
斑塊型
點(diǎn)滴型
關(guān)節(jié)病型
局限性膿皰型
泛發(fā)性膿皰型
紅皮病型
Q5. 銀屑病病程（年）（填空題）
Q6. 近 3 年來銀屑病發(fā)作情況（單選題）
偶爾發(fā)作【復(fù)發(fā)間隔>1 年】
每年復(fù)發(fā)【復(fù)發(fā)間隔≦1 年】
病變幾乎不消退
Q7. 您是否患有其他代謝相關(guān)疾?。浚▎芜x題）
是
否
Q8. 如果是，您合并的疾病是（多選題）
高血壓
冠心病
糖尿病
痛風(fēng)
高尿酸血癥
高脂血癥
其他
Q9. 近親家族成員是否有人患銀屑?。▎芜x題）
是
否
Q10. 是否吸煙（單選題）
是
否
已戒煙
Q11. 是否喝酒（單選題）
偶爾飲酒
經(jīng)常飲酒
不飲酒
已戒酒
Q12. 您是否認(rèn)為某些食物或飲品有可能誘發(fā)或加重銀屑??？（單選題）
是
否
不確定
Q13. 如果是飲食影響銀屑?。耗J(rèn)為是什么影響？（多選題）
引起發(fā)病
皮疹加重
誘發(fā)復(fù)發(fā)
引起瘙癢
其他
Q14. 如果是飲食影響銀屑?。耗囊罁?jù)是什么？（多選題）
家人朋友告知
醫(yī)生告知
網(wǎng)絡(luò)信息
其它
Q15. 您是否會主動對上述食物或飲品“忌口“？（單選題）
一直忌口
僅發(fā)病時忌口
不忌口
Q16. 您在生活中是否自身經(jīng)歷過食用某種食物或飲品確實(shí)會引起病情加重或復(fù)發(fā)的情況？（單選題）
有這種情況
沒發(fā)現(xiàn)這種情況
Q17. 如果有這種情況：是那種食物或飲品？（多選題）
海鮮
淡水魚蝦類
牛肉
羊肉
豬肉
所有肉食
辛辣食物、
油膩食物
甜食
水果
蔬菜
雞蛋
奶制品
面食
豆制品
菌菇類
酒精
咖啡
濃茶
牛奶
碳酸飲料
其他
Q18. 如果是：您認(rèn)為是什么影響？（多選題）
皮疹減輕
皮疹徹底清除
瘙癢減輕
復(fù)發(fā)次數(shù)減少
其他
Q19. 如果是：您的依據(jù)是什么？（多選題）
家人朋友告知
醫(yī)生告知
網(wǎng)絡(luò)信息
其它
Q20. 您是否會主動增加上述飲食？（單選題）
一直增加
僅發(fā)病時增加
不增加
Q21. 您在生活中是否自身經(jīng)歷過食用某種食物或飲品確實(shí)會使病情減輕或好轉(zhuǎn)的情況？（單選題）
有這種情況
沒發(fā)現(xiàn)這種情況
Q22. 如果有這種情況：是哪種食物或飲品？（多選題）
海鮮
淡水魚蝦類
牛肉
羊肉
豬肉
所有肉食
辛辣食物
油膩食物
甜食
水果
蔬菜
雞蛋
奶制品
面食
豆制品
菌菇類
酒精
咖啡
濃茶
牛奶
碳酸飲料
其他
Q23. 如果有這種情況：您的病情得到什么改善？（多選題）
皮疹減輕
皮疹徹底清除
瘙癢減輕
復(fù)發(fā)次數(shù)減少
其他
Q24. 您是否因銀屑病而自行服用某些補(bǔ)品或膳食補(bǔ)充劑？（單選題）
是
否
Q25. 如果是，您服用的補(bǔ)品或膳食補(bǔ)充劑是（多選題）
維生素D
復(fù)合維生素
鈣片
魚油
蛋白粉
微量元素
其他
Q26. 如果是，您是否認(rèn)為這些補(bǔ)品或膳食補(bǔ)充劑有利于您病情的改善？（單選題）
是
否
不確定
Q27. 如果是，您認(rèn)為它對病情的改善在哪方面？（單選題）
減輕皮疹
減輕瘙癢
減少復(fù)發(fā)
其他
Q28. 您是否認(rèn)為節(jié)食/減肥有助于減輕銀屑?。浚▎芜x題）
是
否
不確定
Q29. 您是否有過節(jié)食/減肥經(jīng)歷（單選題）
是
否
Q30. 如果有，節(jié)食/減肥是否真的可以減輕銀屑?。▎芜x題）
是
否
不確定
Q31. 您是否曾因銀屑病而改變飲食習(xí)慣？（單選題）
是
否
Q32. 如果是：您飲食習(xí)慣的改變是？（單選題）
忌口某些食物
補(bǔ)充某些食物
二者皆有
Q33. 如果是：這個飲食習(xí)慣的改變堅持了多長時間？（年）（填空題）
Q34. 如果是：您覺得堅持該習(xí)慣的難度（單選題）
0：毫無困難
1：有一定困難
2：非常困難
Q35. 如果您覺得有困難，原因是（單選題）
違背心愿
準(zhǔn)備耗時/不方便
家庭/社會壓力
在外飲食
價格昂貴
Q36. 您一般找哪些醫(yī)生看銀屑??？（多選題）
西醫(yī)醫(yī)生
中醫(yī)醫(yī)生
個體診所
民間行醫(yī)者
Q37. 是否曾有醫(yī)生要求您“忌口”？（單選題）
是
否
Q38. 如果是，是哪些醫(yī)生要求您“忌口”？（多選題）
西醫(yī)醫(yī)生
中醫(yī)醫(yī)生
個體診所
民間行醫(yī)者
Q39. 如果是，您是否聽從了醫(yī)生忌口的意見？（單選題）
是
否
Q40. 如果是，是哪些醫(yī)生告訴您無需“忌口”？（多選題）
西醫(yī)醫(yī)生
中醫(yī)醫(yī)生
個體診所
民間行醫(yī)者
Q41. 如果是，您是否聽從了醫(yī)生的意見？（單選題）
是
否
Q42. 是否曾有醫(yī)生告訴您增加某種飲食可以減輕銀屑??？（單選題）
是
否
Q43. 如果是，是哪些醫(yī)生這樣告知您？（多選題）
西醫(yī)醫(yī)生
中醫(yī)醫(yī)生
個體診所
民間行醫(yī)者
Q44. 如果是，您是否聽從了醫(yī)生的意見？（單選題）
是
否
Q45. 總體來說，您認(rèn)為醫(yī)生的飲食建議對銀屑病來說是否重要？（單選題）
非常重要
比較重要
一點(diǎn)也不重要
不確定
