Q1. 文化程度（單選題）
Q2. 您的生源地？（單選題）
Q3. 您所居住地點事？（單選題）
Q4. 幼兒姓名：（填空題）
Q5. 幼兒目前健康狀況：（單選題）
健康
身體不適
Q6. 如身體不適，請做出具體描述（發(fā)燒、咳嗽、其他癥狀）（填空題）
Q7. 幼兒是否就診：（單選題）
是
否
Q8. 幼兒就診醫(yī)院：（填空題）
Q9. 同住人有無從中高風(fēng)險地區(qū)返滬：（單選題）
有
無
Q10. 幼兒有無與新冠肺炎密切接觸者接觸：（單選題）
有
無
Q11. 幼兒是否離滬：（單選題）
是
否
Q12. 幼兒離滬去向：（填空題）
Q13. 醫(yī)院診斷：（填空題）
Q14. 同住人從何中高風(fēng)險地區(qū)返滬：（填空題）
Q15. 監(jiān)護人是否承諾，上述填報屬實，愿意承擔(dān)后續(xù)相關(guān)責(zé)任。（單選題）
是
否
Q16. 明日是否來園？（單選題）
來園
不來園
Q17. 幼兒當(dāng)日體溫（填空題）
