Q1. 請(qǐng)選擇您的性別？（單選題）
Q2. 您的婚姻關(guān)系？（單選題）
Q3. 你的工作是？（單選題）
Q4. 您的月收入大概是？（單選題）
Q5. 您的身份：（單選題）
老人
家屬
Q6. 您的子女?dāng)?shù)量：（填空題）
Q7. 您的文化程度：（單選題）
小學(xué)及以下
初中
高中
?？?/p>
大學(xué)或以上
Q8. 您的身體狀況：（單選題）
身體健康并可以照顧家人
能夠自理
需要他人適當(dāng)幫助
完全需要他人照護(hù)
失智
Q9. 您現(xiàn)在的居住情況：（多選題）
與伴侶同住
與父母同住
與子女同住
與孫輩同住
與保姆同住
與其他親人/朋友同住
獨(dú)居
Q10. 您的子女是否支付撫養(yǎng)費(fèi)：（單選題）
是
否
Q11. 您的子女為您支付的撫養(yǎng)費(fèi)金額：（單選題）
1000元以下
1000-2999元
3000元以上
Q12. 您愿意入住養(yǎng)老社區(qū)嗎？（單選題）
非常愿意
會(huì)考慮
視情況而定
尊重子女建議
不考慮
Q13. 您在什么情況下會(huì)考慮入住養(yǎng)老社區(qū)？（單選題）
現(xiàn)在
年齡增加(如80歲之后)
慢性病或自理能力下降
家庭原因
其他親戚/朋友推薦
其他
Q14. 您希望養(yǎng)老社區(qū)有哪些特色？(請(qǐng)您選擇不超過(guò)3個(gè))（多選題）
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合——社區(qū)內(nèi)有康復(fù)醫(yī)院、老年病醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)
養(yǎng)生療養(yǎng)——健康管理、中醫(yī)調(diào)理、食療
老年大學(xué)——開(kāi)設(shè)音樂(lè)、書(shū)法、繪畫(huà)、電腦等課程
文化娛樂(lè)——豐富的文娛設(shè)施及活動(dòng)，如門球、游泳館、舞蹈隊(duì)、合唱隊(duì)
生態(tài)農(nóng)場(chǎng)——分配小塊耕地種植，回歸田園生活
旅游景區(qū)——毗鄰風(fēng)景區(qū)，隨時(shí)享受景區(qū)風(fēng)景
其他
Q15. 您認(rèn)為養(yǎng)老社區(qū)距離您現(xiàn)居住地多少公里范圍內(nèi)，您可以接受？（單選題）
5公里之內(nèi)
10公里之內(nèi)
20公里之內(nèi)
滄州市內(nèi)都可以
子女居住的城市
Q16. 如果入住養(yǎng)老社區(qū)，您對(duì)交通出行的需求是？（單選題）
養(yǎng)老社區(qū)200米內(nèi)有公共交通
養(yǎng)老社區(qū)1公里內(nèi)有公共交通
無(wú)特別要求
自己駕車，社區(qū)有停車位
Q17. 如果入住養(yǎng)老社區(qū)，您希望子女的探視頻率？（單選題）
每周一次
每月一次
節(jié)日
根據(jù)子女的時(shí)間
無(wú)所謂
Q18. 您認(rèn)為養(yǎng)老社區(qū)內(nèi)最應(yīng)具備什么樣的醫(yī)療條件？(請(qǐng)您選擇不超過(guò)2個(gè))（多選題）
醫(yī)務(wù)室
老年病醫(yī)院
康復(fù)醫(yī)院
體檢中心
急救站
護(hù)理站
Q19. 您認(rèn)為養(yǎng)老社區(qū)距離最近的三甲醫(yī)院多少公里范圍內(nèi)，您可以接受？（單選題）
3公里之內(nèi)
5公里之內(nèi)
10公里之內(nèi)
20公里之內(nèi)
Q20. 您認(rèn)為養(yǎng)老社區(qū)周邊1公里范圍內(nèi)應(yīng)具備哪些商業(yè)配套？(請(qǐng)您選擇不超過(guò)2個(gè))（多選題）
銀行
餐飲
郵局
中小型超市
綜合購(gòu)物中心
酒店/賓館
其他
Q21. 您認(rèn)為養(yǎng)老社區(qū)內(nèi)，應(yīng)有哪些公共設(shè)施？(請(qǐng)您選擇不超過(guò)5個(gè))（多選題）
多功能廳
老年大學(xué)
書(shū)畫(huà)室、圖書(shū)室
健身房
游泳館
理療、按摩、足浴
棋牌室
餐飲
小超市
花園
農(nóng)場(chǎng)
度假酒店
乒乓球、臺(tái)球等
門球場(chǎng)
其他戶外場(chǎng)地
其他
Q22. 如果您入住養(yǎng)老社區(qū)，您會(huì)選擇哪種戶型？（單選題）
大開(kāi)間(30-40㎡)
一室一廳(40-50㎡)
兩室一廳(60-80㎡)
三室一廳(80-120㎡)
Q23. 如果您入住養(yǎng)老社區(qū)，相關(guān)費(fèi)用由誰(shuí)負(fù)擔(dān)？（單選題）
自己負(fù)擔(dān)
子女負(fù)擔(dān)
自己與子女共同負(fù)擔(dān)
Q24. 如果您入住養(yǎng)老社區(qū)，您認(rèn)同以下哪種支付形式？（多選題）
購(gòu)買房屋長(zhǎng)期使用權(quán)(無(wú)產(chǎn)權(quán))，一次性支付，使用權(quán)可轉(zhuǎn)讓可繼承
繳納會(huì)員費(fèi)，會(huì)員資格可轉(zhuǎn)讓可繼承
繳納大額押金，退房時(shí)可退還
繳納月費(fèi)，每月繳納入住費(fèi)用
其他
Q25. 上述費(fèi)用您能接受的價(jià)格區(qū)間 （1）產(chǎn)權(quán)/使用權(quán)/會(huì)員費(fèi)/押金價(jià)格區(qū)間（單選題）
10萬(wàn)以下
10-29萬(wàn)
30-49萬(wàn)
50萬(wàn)-100萬(wàn)
100萬(wàn)以上
Q26. (2)月費(fèi)價(jià)格區(qū)間（單選題）
2000元以下
2000-2999元
3000-3999元
4000-5999元
6000-7999元
8000元及以上
Q27. 選擇養(yǎng)老社區(qū)，您關(guān)注的主要因素？(請(qǐng)您選擇不超過(guò)3個(gè))（多選題）
交通條件
醫(yī)療條件
價(jià)格
服務(wù)
文化及氛圍
環(huán)境
社區(qū)入住其他老人層次
周邊商業(yè)配套
公共設(shè)施及配套
裝修
其他
Q28. 您對(duì)養(yǎng)老社區(qū)的其他觀點(diǎn)和建議：（填空題）
