Q1. 性別（單選題）

Q2. 您的年齡（單選題）

Q3. 您的婚姻狀況？（單選題）

Q4. 您的姓名：（填空題）

Q5. 有無高血壓?。▎芜x題）

• 有

• 無

Q6. 有無高脂血癥（單選題）

• 有

• 無

Q7. 有無糖尿病（單選題）

• 有

• 無

Q8. 與4周前比較作最大強度的活動時，胸痛、胸部緊縮感和心絞痛的發(fā)作情況：（單選題）

• 明顯增加

• 輕微增加

• 相同

• 輕微減少

• 明顯減少

Q9. 過去4周內(nèi)，胸痛、胸部緊縮感和心絞痛的平均發(fā)作次數(shù)：（單選題）

• ≥4次/日

• 1-3次/日

• 1-3次/周

• 1-2次/周

• ＜1次/周

• 無發(fā)作

Q10. 過去4周內(nèi)，因胸痛、胸部緊縮感和心絞痛服用硝基藥物（如硝酸甘油）次數(shù)：（單選題）

• ≥4次/日

• 1-3次/日

• 1-3次/周

• 1-2次/周

• ＜1次/周

• 未使用

Q11. 因胸痛、胸部緊縮感和心絞痛遵醫(yī)囑服藥帶來的煩惱：（單選題）

• 嚴重

• 中度

• 輕微

• 極少

• 無

• 醫(yī)生未給藥

Q12. 對治療胸痛、胸部緊縮感和心絞痛的各種措施的滿意程度：（單選題）

• 不滿意

• 大部分不滿意

• 部分滿意

• 大部分滿意

• 高度滿意

Q13. 對醫(yī)生就胸痛、胸部緊縮感和心絞痛的解釋滿意程度：（單選題）

• 不滿意

• 大部分不滿意

• 部分滿意

• 大部分滿意

• 高度滿意

Q14. 總的來說，對目前胸痛、胸部緊縮感和心絞痛的治療滿意程度：（單選題）

• 不滿意

• 大部分不滿意

• 部分滿意

• 大部分滿意

• 高度滿意

Q15. 過去4周內(nèi)，因胸痛、胸部緊縮感和心絞痛影響生活樂趣的程度：（單選題）

• 嚴重

• 中度

• 輕微

• 極少

• 無影響

Q16. 在您的未來生活中如果還有胸痛、胸部緊縮感或心絞痛，您會感覺怎樣？（單選題）

• 不滿意

• 大部分不滿意

• 部分滿意

• 大部分滿意

• 高度滿意

Q17. 對心臟病發(fā)作或突然死亡的擔心程度（單選題）

• 一直擔心

• 經(jīng)常擔心

• 有時擔心

• 很少擔心

• 絕不擔心