Q1. 您家庭背景所在地是？（單選題）
Q2. 您的年級(jí)：（單選題）
Q3. 您的年齡：（單選題）
Q4. 所在院系（填空題）
Q5. 您的姓名（填空題）
Q6. 您所在的班級(jí)（填空題）
Q7. 15日內(nèi)是否接觸過(guò)重點(diǎn)疫區(qū)人員？ 附：4月23日高中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)名單 中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)12個(gè) 廣東?。?） 廣州市：越秀區(qū) 白云區(qū) 遼寧省（1） 撫順市：順城區(qū) 山東?。?） 青島市：膠州市 黑龍江省（8） 哈爾濱市：道外區(qū) 南崗區(qū) 道里區(qū) 呼蘭區(qū) 阿城區(qū) 木蘭縣 牡丹江市：西安區(qū) 綏芬河市 高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)1個(gè) 北京市（1） 朝陽(yáng)區(qū)（單選題）
是
否
Q8. 您目前所在的城市（填空題）
Q9. 您今日是否出現(xiàn)發(fā)燒感冒咳嗽的癥狀？（單選題）
是
否
Q10. 您今日早上體溫？（填空題）
Q11. 您今日午后體溫？（填空題）
Q12. 您家庭成員是否出現(xiàn)發(fā)燒感冒咳嗽的癥狀？（單選題）
是
否
Q13. 自2020年3月13日起，是否接觸過(guò)境外歸國(guó)人員？（單選題）
是
否
