Q1. 您的年級是？（單選題）
Q2. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q3. 所在的班級是:（單選題）
小一班
小二班
小三班
小四班
Q4. 你今天的體溫是:（填空題）
Q5. 你今天的身體狀況是:（單選題）
良好
咳嗽
發(fā)燒
胸悶
其他癥狀
Q6. 是否有接觸史（指沒有到湖北、溫州，但是與來自湖北、溫州的人員有密切接觸）（單選題）
是
否
Q7. 同居住成員的情況（必填內(nèi)容:姓名、與本人關(guān)系、身體狀況）（填空題）
Q8. 寒假期間有無外出？（指離開佛山）（單選題）
是
否
Q9. 目前的所在地是:（單選題）
湖北省
佛山市內(nèi)
廣東省內(nèi)非佛山的其他城市
國內(nèi)其他省（含港澳臺）
國外
Q10. 是否有醫(yī)學(xué)觀察史（指居家隔離或者集中隔離，其他自我隔離的填否）（單選題）
是
否
Q11. 您的地理位置：（填空題）
Q12. 請選擇日期：（填空題）
Q13. 請您留下您的手機(jī)號（填空題）
