Q1. 您的年齡階段（單選題）
Q2. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q3. 您目前的年級(jí)是？（單選題）
Q4. 您所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推廣情況：（單選題）
A 已經(jīng)推廣
B 沒(méi)有完全推廣
C 沒(méi)有推廣
D 不清楚
Q5. 您認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與傳統(tǒng)的合作醫(yī)療相比：（單選題）
A 有新的突破
B 沒(méi)有進(jìn)步
C 不清楚
Q6. 農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源嚴(yán)重不足表現(xiàn)在：（多選）（多選題）
A 醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生差
B 設(shè)備落后且不齊全
C 醫(yī)護(hù)人員專業(yè)水平低
D 藥材貧乏、醫(yī)護(hù)人員缺乏
E 不清楚
Q7. 您或家人生病時(shí)的就診地點(diǎn)：（單選題）
A 所在地區(qū)衛(wèi)生所或診所
B 市里的大醫(yī)院
C 在家里使用偏方治療
D 其他
Q8. 您認(rèn)為怎么從根本上解決農(nóng)村醫(yī)療問(wèn)題？（多選）（多選題）
A 降低農(nóng)村藥品價(jià)格，使城鄉(xiāng)藥品同價(jià)
B 多分配些優(yōu)秀的醫(yī)生到各個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)
C 加大力度對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所的管理
D 增加基本的醫(yī)療器械
E 建立健全醫(yī)療制度體系
Q9. 您認(rèn)為新型的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)站是否落實(shí)到各鎮(zhèn)區(qū)？規(guī)模如何？（多選題）
A 是
B 否
C 不清楚
D 大型的且較正規(guī)
E 中型的
F 較小型的
Q10. 您所在地區(qū)有幾家醫(yī)務(wù)所？設(shè)備齊全否？（多選題）
A 無(wú)
B1-5家
D6家以上
E 設(shè)備比較齊全
F設(shè)備比較差
Q11. 村衛(wèi)生所有幾位醫(yī)生？他們的年齡比例如何？（多選題）
A 1-5位
C 5-10位
D 10位以上
F 較為年輕
G 大部分為中年齡
H 老年齡的占比例多
Q12. 所在地區(qū)衛(wèi)生所每年會(huì)接待多少病人？（單選題）
A 1000以內(nèi)
B 1000-5000
D 5000以上
E 不清楚
Q13. 衛(wèi)生所是否有兒科、婦科、外科、內(nèi)科和B超等設(shè)備？（單選題）
是
否
不清楚
Q14. 所在地區(qū)是否開設(shè)了心理咨詢室來(lái)對(duì)居民進(jìn)行心理咨詢？（單選題）
A 有
B 沒(méi)有
C 不清楚
Q15. 所在地區(qū)是否有緊急醫(yī)療救護(hù)預(yù)案來(lái)應(yīng)對(duì)居民的突發(fā)疾病或突發(fā)事故？（單選題）
A 有
B 沒(méi)有
C 不清楚
Q16. 所在地區(qū)是否每年都為村民進(jìn)行健康檢查或健康咨詢？（單選題）
A 有
B 沒(méi)有
C 不清楚
Q17. 您對(duì)所在地區(qū)醫(yī)務(wù)所的服務(wù)和收費(fèi)滿意嗎？（單選題）
A滿意
B比較滿意
C一般
D不滿意
E不去醫(yī)務(wù)所
Q18. 您是否到定點(diǎn)醫(yī)院看過(guò)病？（單選題）
A 看過(guò)
B 沒(méi)看過(guò)
C 不清楚
Q19. 您對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的服務(wù)和收費(fèi)滿意嗎？（單選題）
A滿意
B比較滿意
C一般
D不滿意
E沒(méi)去過(guò)
Q20. 看病后是在定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷還是去其他地方報(bào)銷？在哪里報(bào)銷？（單選題）
A去定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷
B其他地方
C沒(méi)報(bào)過(guò)銷
D沒(méi)地方報(bào)銷
E不清楚
Q21. 定點(diǎn)醫(yī)院離您居住地區(qū)多遠(yuǎn)？（單選題）
A10公里以內(nèi)
B10—50公里之間
C 50公里以上
E 無(wú)
F不清楚
Q22. 一年中用于家庭醫(yī)療總支出（多選題）
A500元以內(nèi)
B500—1000元
C1000—50000元
D5000—1萬(wàn)元
1萬(wàn)元以上
F不一定，有多有少
Q23. 您用于醫(yī)療上的支出占家庭總支出的百分比（單選題）
10%以內(nèi)
10%——30%
30%——50%
50%以上
