Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您的家庭每個月的收入在支出時是否會透支（單選題）
Q3. 幼兒姓名（填空題）
Q4. 請輸入幼兒今天的體溫（單位：攝氏度）（填空題）
Q5. 幼兒今日健康有無異常？（單選題）
健康無異常
有異常
Q6. 幼兒健康有何異常情況？（多選題）
發(fā)熱，體溫高于37.3攝氏度
咳嗽
乏力
鼻塞
流涕
咽喉痛
腹瀉
其他異常情況
Q7. 請寫出其他異常情況的具體內(nèi)容：（填空題）
Q8. 幼兒今天所在地區(qū)（單選題）
上海
國內(nèi)其他地區(qū)
境外
Q9. 請寫出國內(nèi)其他地區(qū)或境外的具體地點：（填空題）
Q10. 與幼兒共同生活的家庭成員健康情況（單選題）
健康無異常
有異常
Q11. 與幼兒共同生活的家庭成員健康有何異常情況？（多選題）
發(fā)熱，體溫高于37.3攝氏度
咳嗽
乏力
鼻塞
流涕
咽喉痛
腹瀉
其他異常情況
Q12. 請寫出與幼兒共同生活的家庭成員，健康其他異常情況的具體內(nèi)容：（填空題）
Q13. 幼兒本人及與幼兒共同生活的家庭成員，是否有各類風險接觸（包括：與確診病例，與疑似病例接觸、與危險地區(qū)或境外回滬人員接觸）（單選題）
無任何風險接觸
有風險接觸
Q14. 請寫出具體風險接觸人及接觸情況簡介：（填空題）
Q15. 聯(lián)系方式（填空題）
