Q1. 您的工作單位性質(zhì)是？（單選題）
Q2. 您的年級是？（單選題）
Q3. 姓名（Name）（填空題）
Q4. 室號（Room Number）（填空題）
Q5. 您是否是特殊就醫(yī)及常規(guī)用藥需求人員？（單選題）
是
否
Q6. 病史簡介（填空題）
Q7. 需求藥品名稱（填空題）
Q8. 是否需要上門做核酸？（單選題）
是
否
Q9. 身份證號碼（填空題）
Q10. 手機號碼（填空題）
Q11. 需上門理由（填空題）
Q12. 是否需要幫助申請登記碼？（單選題）
是
否
Q13. 身份證號碼（填空題）
Q14. 手機號碼（填空題）
Q15. 是否愿意參加志愿服務(wù)（單選題）
是
否
Q16. 政治面貌（填空題）
Q17. 我們期待您提出您的意見與建議（填空題）
