Q1. 家庭背景是？（單選題）
Q2. 您目前的工作年限（單選題）
Q3. 您的年級是？（單選題）
Q4. 請上傳學生的八閩健康碼圖片（填空題）
Q5. 學生近14天內(nèi)，是否有國外旅居史，且未按照有關規(guī)定落實防控措施（單選題）
是
否
Q6. 學生姓名：（填空題）
Q7. 請輸入家長的手機號碼：（填空題）
Q8. 學生班級名稱（填空題）
Q9. 學生目前所在地區(qū)：（單選題）
福州（五區(qū)八縣）
省內(nèi)其他城市
省外（不含湖北、吉林）
湖北
吉林
港澳臺
境外
Q10. 申報人仍在疫情防控重點地區(qū)或高風險地區(qū)（含境內(nèi)外）（單選題）
是
否
Q11. 請選擇日期：（填空題）
Q12. 學生近14天內(nèi)，是否從湖北、吉林返回，未持有健康綠碼或健康證明、未完成規(guī)定隔離期限（單選題）
是
否
Q13. 學生近14天內(nèi)，是否接觸過疫情高風險地區(qū)人員或確診人員（單選題）
是
否
Q14. 學生是否正在實施集中或居家隔離醫(yī)學觀察（單選題）
是
否
Q15. 學生近14天內(nèi)，是否有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、氣促等呼吸道癥狀（單選題）
是
否
Q16. 學生是否為新冠肺炎病例、疑似病例或無癥狀感染者，正接受治療或者醫(yī)學觀察（單選題）
是
否
Q17. 學生共同生活的家庭成員近14天內(nèi)是否到過疫情防控重點地區(qū)（含境內(nèi)外）或有國外旅居史，未按照有關規(guī)定落實防控措施（單選題）
是
否
Q18. 學生共同生活的家庭成員近14天內(nèi)，是否有發(fā)熱、干咳、氣促等呼吸道癥狀（單選題）
是
否
Q19. 學生近14天體溫（多項填空題）
5月22日（星期五）
5月23日（星期六）
5月24日（星期日）
5月25日（星期一）
5月26日（星期二）
5月27日（星期三）
5月28日（星期四）
5月29日（星期五）
5月30日（星期六）
5月31日（星期日）
6月1日（星期一）
6月2日（星期二）
6月3日（星期三）
6月4日（星期四）
Q20. 學生目前健康狀況（單選題）
健康
發(fā)熱
咳嗽、氣促、胸悶或呼吸道癥狀
其他
Q21. 家長（同居住人）目前健康狀況（單選題）
健康
發(fā)熱
咳嗽、氣促、胸悶或呼吸道癥狀
其他
Q22. 是否能按時返校上課（單選題）
是
否
其他
Q23. 上述情況如有異常，請進行詳細說明： （如無請?zhí)顭o）（填空題）
Q24. 返校上課時的出行方式（單選題）
步行
自行車\電動車
出租車
私家車
其他
Q25. 【健康信息承諾】 本人及家庭成員目前健康狀況無異常；本人對提供的健康相關信息的真實性負責；如因不實信息引起疫情傳播和擴散，本人愿意承擔由此帶來的全部法律責任。本人及同住家人鄭重承諾及報備。（同意請簽名）（填空題）
