Q1. 您在職的職位是：（單選題）
Q2. 您的職業(yè)：（單選題）
Q3. 號(hào)數(shù)（填空題）
Q4. 學(xué)生姓名（填空題）
Q5. 成員與學(xué)生關(guān)系（填空題）
Q6. 家庭成員姓名（填空題）
Q7. 是否60歲以上（單選題）
是
否
Q8. 家庭住址所屬街道（江北，江南，橋西，橋東）（填空題）
Q9. 家庭詳細(xì)住址（具體到門牌號(hào)）（填空題）
Q10. 已接種第一針（單選題）
是
否
Q11. 已接種第二種（單選題）
是
否
Q12. 已接種第三針（單選題）
是
否
Q13. 未接種原因（完成三針接種填“”無(wú)）（填空題）
Q14. 我們期待您提出您的意見與建議（填空題）
