Q1. 您的情感狀況？（單選題）

Q2. 您的家庭月收入？（單選題）

Q3. 填寫日期：（填空題）

Q4. 你是否已經(jīng)復(fù)工？（單選題）

• 是

• 否，請(qǐng)?zhí)钋宄磸?fù)工原因

Q5. 3月1日后你是否到過(guò)武漢或接觸過(guò)武漢的親友？（單選題）

• 是，請(qǐng)?zhí)顣r(shí)間，人數(shù)?

• 否

Q6. 3月1日后你是否到過(guò)境外或接觸過(guò)境外人士？（單選題）

• 否

• 是，請(qǐng)?zhí)罹唧w時(shí)間、地點(diǎn)及人數(shù)

Q7. 居住地所在區(qū)域(村、小區(qū))是否有新型冠狀病毒肺炎案例？（單選題）

• 否

• 是

Q8. 你目前的身體狀況？（單選題）

• 沒(méi)有不適

• 有不適

Q9. 你的家人是否有冠狀病毒肺炎或疑似癥狀？（單選題）

• 是

• 否

Q10. 截止到今天，你是否持續(xù)留在番禺或廣州地區(qū)超過(guò)14天？（單選題）

• 是

• 否，請(qǐng)?zhí)疃嗌偬欤?/p>

Q11. 你中午是否外出？（單選題）

• 是，請(qǐng)?zhí)顣r(shí)間及地點(diǎn)

• 否

Q12. 你是否已完成生成穗康碼？（單選題）

• 已完成

• 未完成，何時(shí)完成？

Q13. 我已閱知本填報(bào)所列事項(xiàng)，并保證以上填報(bào)內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確?。▎芜x題）

• 我已閱知本填報(bào)所列事項(xiàng)，并保證以上填報(bào)內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確！

Q14. 請(qǐng)您留下您的手機(jī)號(hào)（填空題）