Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）

Q2. 您的家庭月收入為？（單選題）

Q3. 學(xué)生姓名：（填空題）

Q4. 明日（2月29日）是否領(lǐng)取教材（單選題）

• 明日領(lǐng)取

• 開學(xué)后再領(lǐng)

Q5. 領(lǐng)取人姓名，請(qǐng)備注與學(xué)生的關(guān)系，如：張三（父親）（填空題）

Q6. 是否代領(lǐng)（單選題）

• 是

• 否

Q7. 若代領(lǐng)，請(qǐng)?zhí)顚懘I(lǐng)人?如：李四爸爸（填空題）

Q8. 教材領(lǐng)取須知： 1.明日領(lǐng)取教材的家長(zhǎng)必須在班級(jí)群內(nèi)下發(fā)的指定時(shí)間到指定地點(diǎn)領(lǐng)取教材。 2.每位學(xué)生只能有一位家長(zhǎng)到指定地點(diǎn)領(lǐng)取教材，禁止學(xué)生到場(chǎng)。 3.每位到現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)取領(lǐng)取教材的家長(zhǎng)必須體溫正常，佩戴醫(yī)用口罩，按照要求保持每?jī)扇碎g隔1.5米距離在指定地點(diǎn)排隊(duì)。 4.家長(zhǎng)需自帶水筆于領(lǐng)取教材后簽字確認(rèn)。 我已閱讀以上要求并嚴(yán)格遵守。（單選題）

• 是

Q9. 若家長(zhǎng)領(lǐng)取，請(qǐng)上報(bào)今日體溫（填空題）

Q10. 請(qǐng)選擇領(lǐng)取學(xué)生用書的時(shí)間段（單選題）

• 14：30-14：45

• 14：45-15：30

Q11. 請(qǐng)您留下您的手機(jī)號(hào)（填空題）