Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）

Q2. 您的情感狀況？（單選題）

Q3. 學(xué)生姓名：（填空題）

Q4. 目前居家的詳細(xì)地址:（按：省-市-鎮(zhèn)街-門牌號(hào)的模式填寫）（填空題）

Q5. 學(xué)生新冠疫苗接種情況（第一針/第二針/未接種）（填空題）

Q6. 學(xué)生今日體溫:（℃）（填空題）

Q7. 學(xué)生今日健康狀況：（是否有發(fā)熱、咳嗽、咽痛、乏力、嗅覺味覺減弱等相關(guān)癥狀，若有就診請(qǐng)注明診斷結(jié)果，如無(wú)則寫“健康”）（填空題）

Q8. 學(xué)生目前健康碼顏色:（綠碼/黃碼/紅碼）（填空題）

Q9. 同住人員備注（如同住人有多人涉疫，請(qǐng)?jiān)诒緳谠敿?xì)說(shuō)明，格式為：姓名+涉疫情況）：（填空題）

Q10. 今日核酸檢測(cè)情況:（已檢測(cè)/未檢測(cè)）（填空題）

Q11. 學(xué)生是否有管控區(qū)/封閉區(qū)或中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史:（多選題）

• 有管控區(qū)旅居史

• 有封控區(qū)旅居史

• 有防范區(qū)旅居史

• 有中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史

• 都無(wú)

Q12. 涉疫情況（核酸檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性/健康碼紅碼/健康碼黃碼/密接/次密接/集中隔離/居家隔離）：（填空題）

Q13. 學(xué)生目前行程卡顏色:（綠色/黃色/紅色/橙色）（填空題）

Q14. （如學(xué)生有封控區(qū)/管控區(qū)/防范區(qū)/旅居史或中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史請(qǐng)?jiān)诖藗渥⑹欠窠獬綦x）（填空題）

Q15. 請(qǐng)您留下您的手機(jī)號(hào)（填空題）