Q1. 您的性別是？（單選題）
Q2. 家庭月收入（單選題）
Q3. 您目前的居住地？（單選題）
Q4. 人員身份（單選題）
教師
學(xué)生
后勤人員
家長(zhǎng)
Q5. 人員姓名（填空題）
Q6. 身份證號(hào):（填空題）
Q7. 手機(jī)號(hào)碼（填空題）
Q8. 學(xué)生姓名（填空題）
Q9. 親屬關(guān)系（填空題）
Q10. 外出范圍（單選題）
出縣
出州
出省
未出縣
Q11. 陪同家長(zhǎng)身份（單選題）
父親
母親
其他
Q12. 外出詳細(xì)目的地：（XX省XX州XX縣XX鎮(zhèn)XX社區(qū)XX小區(qū)XX單元XX室）（填空題）
Q13. 外出原因（如：回家、看病、上學(xué)、務(wù)工等）（填空題）
Q14. 出發(fā)時(shí)間(xx年xx月xx日xx時(shí)）：（填空題）
Q15. 預(yù)計(jì)返回時(shí)間(xx年xx月xx日xx時(shí)）：（填空題）
