Q1. 請選擇您的性別？（單選題）
Q2. 您的年齡（請您填寫周歲，按照陽歷計算，例如您未滿51歲，則選擇50歲）（單選題）
Q3. 你的姓名（填空題）
Q4. 籍貫（填空題）
Q5. 身體健康狀況（單選題）
正常
異常
Q6. 共同居住家庭成員人數(shù)（填空題）
Q7. 共同居住家庭成員健康情況（單選題）
正常
異常
Q8. 其他需要特別說明的情況（如發(fā)燒、咳嗽、等癥狀）（多選題）
無
發(fā)燒
咳嗽
其他
Q9. 是否前往疫情防控地區(qū)（單選題）
是
否
Q10. 是否接觸疫情防控地區(qū)人員（單選題）
是
否
Q11. 是否在湖北、溫州居住或者旅居（單選題）
是
否
Q12. 是否從陽江以外城市（除湖北、溫州）返程回來（單選題）
是
否
Q13. 您的地理位置:（填空題）
Q14. 填表人姓名（填空題）
Q15. 您的建議？（填空題）
