Q1. 性別（單選題）
Q2. 您家庭月收入是多少？（單選題）
Q3. 您的婚姻狀況（單選題）
Q4. 幼兒姓名（填空題）
Q5. 幼兒體溫情況（腋下）（單選題）
正常（37.3℃以下）
異常（37.3℃及以上，請及時就近到發(fā)熱門診就診）
有咳嗽、乏力、發(fā)熱等癥狀（請及時就近到發(fā)熱門診就診。）
Q6. 幼兒（教工）及幼兒（教工）同住人員14天內(nèi)是否接觸過境外歸國、重點疫區(qū)（武漢）人員：（如無填0，如有請如實填寫相關(guān)情況）（單選題）
無
有
Q7. 請?zhí)顚懹變海ń坦ぃ┬彰?、接觸人員（關(guān)系）、接觸日期、接觸地點（填空題）
Q8. 幼兒（教工）的同住人健康狀況（單選題）
健康
有發(fā)熱、咳嗽、干咳、腹瀉等癥狀
Q9. 有發(fā)熱、咳嗽、干咳、腹瀉等癥狀的人數(shù)：（填空題）
Q10. 當前是否在江蘇?（單選題）
是
否
Q11. 當前是否在南京？（單選題）
是
否
Q12. 若不在南京請?zhí)顚懩壳八诘兀ㄔ谀暇┛勺孕泻雎裕ㄌ羁疹}）
Q13. 今天是否外出（單選題）
否
是（2月4日起，所有師生應自我居家隔離，幼兒、老師必需外出須要向班主任、園長報備。）
Q14. 家長1體溫情況（單選題）
正常（37.3℃以下）
異常（37.3℃及以上）
Q15. 家長2體溫情況（單選題）
正常（37.3℃以下）
異常（37.3℃及以上）
