Q1. 您的職位？（單選題）
Q2. 您目前的年級是？（單選題）
Q3. 您的家庭背景？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 14天旅居史（單選題）
近14天內(nèi)境外國家或地區(qū)旅居史
近14天內(nèi)有黑龍江哈爾濱市、黑龍江綏芬河市、內(nèi)蒙古滿洲里市旅居史
沒有上述情況
Q6. 是否去過湖北武漢（單選題）
是
否
Q7. 現(xiàn)居地/所在地（單選題）
省內(nèi)
省外
國外
Q8. 現(xiàn)居地/所在地地址（填空題）
Q9. 目前健康狀況如何（單選題）
健康
有疑似癥狀
Q10. 請選擇自己出現(xiàn)的癥狀（多選題）
發(fā)熱（37.3度以上）
咳嗽
咽喉疼痛
流鼻涕
頭痛
其他（請注明）
Q11. 是否與確診/疑似/隔離觀察者有接觸（單選題）
有接觸
無接觸
Q12. 請上傳本人的健康二維碼（填空題）
