Q1. 您的工作單位性質(zhì)是？（單選題）
Q2. 您的年齡階段是？（單選題）
Q3. 您的家庭背景是？（單選題）
Q4. 請(qǐng)選擇日期（填空題）
Q5. 幼兒姓名（填空題）
Q6. 幼兒學(xué)號(hào)：（填空題）
Q7. 家庭住址（填空題）
Q8. 所在社區(qū)（填空題）
Q9. 家長(zhǎng)手機(jī)號(hào)碼（填空題）
Q10. 幼兒體溫（多項(xiàng)填空題）
今日上午體溫
今日下午體溫
Q11. 健康狀況（是否出現(xiàn)乏力、干咳等癥狀）（多選題）
是
否
Q12. 同住家庭成員健康狀況說(shuō)明（是否體溫超過(guò)37.3。，以及干咳，、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹瀉等）（多選題）
是
否
Q13. 行動(dòng)軌跡說(shuō)明（多選題）
出行時(shí)間
出行地點(diǎn)
所乘交通工具
接觸人員
個(gè)人防護(hù)情況（是否戴口罩）
Q14. 是否有與重點(diǎn)疫區(qū)來(lái)訪人員密切接觸史（多選題）
是
否
Q15. 幼兒4月份是否去過(guò)哈爾濱或牡丹江，并返回（多選題）
是
否
已返回
未返回
Q16. 共同居住人員是否去過(guò)哈爾濱或牡丹江，并返回（多選題）
是
否
已返回
未返回
Q17. 幼兒或共同居住人員與哈爾濱、牡丹江來(lái)長(zhǎng)人員是否有過(guò)接觸。（多選題）
是
否
Q18. 4月26日至今本人或共同居住人是否出行過(guò)舒蘭、吉林、延吉。（多選題）
否
出行舒蘭
出行吉林
出行延吉
Q19. 備注（填空題）
