Q1. 您所在的職位是：（單選題）
Q2. 工作年限（單選題）
Q3. 你是幾年級的學生：（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 5月3日以來是否參加過核酸篩查（采樣時間為5.3及以后）（非抗原自測）（單選題）
是，最近一次核酸正常（未接到疾控電話）
否
是，最近一次核酸異常（接到疾控電話）
Q6. 最近一次核酸檢測采樣時間（填空題）
Q7. 5月3日及以后是否做過抗原篩查，及最近一次結果（單選題）
是，小隊長
否
是，中隊長
Q8. 最近一次抗原自測時間（填空題）
Q9. 閉環(huán)管理情況（單選題）
封控區(qū)（居住樓棟有陽性）14天封閉管理
封控區(qū) 7天封閉管理+7天居家健康監(jiān)測
管控區(qū) 7天居家健康監(jiān)測
防范區(qū)
集中隔離（指密接等特殊情況轉運至隔離點）
其他
Q10. 具體情況（填空題）
Q11. 本人及同住人是否有發(fā)燒情況（37.3及37.3以上）（單選題）
是
否
Q12. 具體情況（填空題）
Q13. 本人直系親屬是否確診（1.直系親屬：配偶、父母、子女；2.確診：核酸陽性、核酸異常。）（單選題）
是
否
Q14. 具體情況（填空題）
