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疫情專題
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對(duì)于統(tǒng)計(jì)60歲以上尚未接種過疫苗人員狀況調(diào)查表

發(fā)布時(shí)間:2022-05-21 10:38:02 分類:其它

作者:在線調(diào)查 來源:jfshbx.cn

接種0針的60歲以上老人填表?。?! 接種0針的60歲以上老人填表?。?! 接種1-2針后身體不適不能繼續(xù)接種的60歲以上老人也請(qǐng)?zhí)畋恚?
非常感謝您對(duì)我們的信任!我們也非常關(guān)注您對(duì)我們服務(wù)的感受,幫助我們一起成長(zhǎng),特設(shè)計(jì)了本次調(diào)查問卷。請(qǐng)真實(shí)填寫以下信息。

Q1. 您的性別:(單選題)

    Q2. 您的年齡階段是?(單選題)

      Q3. 姓名(填空題)

        Q4. 計(jì)劃接種時(shí)間(填空題)

          Q5. 現(xiàn)住址(如2號(hào)樓1單元203)(填空題)

            Q6. 身份證號(hào)(填空題)

              Q7. 未接種疫苗原因(三針均為接種)(填空題)

                Q8. 是否去醫(yī)院評(píng)估不能接種(填空題)

                  Q9. 聯(lián)系方式(填空題)

                    為了開展此次問卷調(diào)查,請(qǐng)各位積極踴躍的參與。謝謝大家的支持與捧場(chǎng)!

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