Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是？（單選題）
Q2. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 填表日期（填空題）
Q5. 所在社區(qū)是否中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)（單選題）
是
否
Q6. 學(xué)生是否集中隔離（單選題）
是
否
Q7. 同住人員是否有核酸陽(yáng)性情況（單選題）
是
否
Q8. 學(xué)生是否密接人員（單選題）
是
否
Q9. 所在社區(qū)是否高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)（單選題）
是
否
Q10. 是否居家隔離足不出戶（單選題）
是
否
Q11. 是否社區(qū)封控，不能出小區(qū)或村（單選題）
是
否
Q12. 健康寶是否異常尚未回復(fù)（單選題）
是
否
Q13. 昨日是否做核酸檢測(cè)（單選題）
是
否
Q14. 昨日核酸檢測(cè)結(jié)果（單選題）
陰
陽(yáng)
Q15. 其他特殊情況說(shuō)明（單選題）
有
無(wú)
Q16. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
